Rua Acruás, 169 Campo Belo - São Paulo - SP
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Avaliação Multiprofissional
O paciente que chega à Fundação Selma sempre passa inicialmente por uma avaliação de profissionais de diferentes áreas da reabilitação. O fisiatra solicita exames laboratoriais, e a coordenadora das terapias encaminha o paciente para avaliações nas diversas áreas: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, terapia artística, rolfing, reorganização neurofuncional, acupuntura, self-healing, RPG, seating clinic, FES.
Após essa conduta, todos os terapeutas que avaliaram o paciente se reúnem para discutir o caso e traçar um programa de reabilitação com metas a atingir. Além de coletar indicações e contra-indicações em todas as áreas este conjunto de avaliações é necessário para que o quadro seja absolutamente claro para todos os terapeutas que cuidarão do caso, e para que tenham como avaliar a evolução a partir do quadro inicial.
O objetivo final é reintegrá-lo à sociedade para que volte a ter uma vida independente o mais próximo do normal, tanto no exercício de sua profissão quanto no lazer. O paciente e seus familiares acompanham o andamento do caso e permanecem sempre informados.
Dentre os programas de reabilitação e manutenção, estão:
Acupuntura
A acupuntura é uma técnica terapêutica da medicina tradicional chinesa que existe há mais de cinco mil anos. Consiste na aplicação de pequenas e finíssimas agulhas descartáveis em pontos pré-determinados, em canais de energia denominados meridianos, para causar diversos efeitos sobre o corpo, como a redução da dor. Não há contraindicação. É uma técnica praticamente indolor, aplicável a qualquer faixa etária para tratamento de inúmeras enfermidades, e seus resultados são muito satisfatórios.
Ventosaterapia
Ventosaterapia atua como complemento da acupuntura. As ventosas estimulam pontos agindo no sistema nervoso favorecendo o alívio de muitos sintomas de doenças diversas. Ativa a circulação local, acelera do metabolismo, aumenta a circulação linfática o que leva à redução da inflamação e acúmulo de toxinas no tecido muscular. Assim, a ventosaterapia auxilia na “purificação” o sangue, no relaxamento dos músculos o que leva ao alívio do estresse. Indicações para a ventosaterapia: Aliviar sintomas de resfriado, tosse, insônia, artrite reumatoide, tensão muscular, lombalgia, torcicolo, cólicas, adequação tônica muscular, entre outras. Marque uma avaliação e venha conferir os benefícios da ventosaterapia.
Arm Crank
Aparelho de exercícios cíclicos de membros superiores, usado para condicionamento cardiovascular e cardiorrespiratório. Promove todos os benefícios físicos do exercício, inclusive maior resistência nos braços de cadeirantes, e favorece a mobilização da musculatura de membros superiores e tronco, o que evita atrofia muscular.
Pode ser usado por praticamente qualquer paciente, pois conta com luvas para adaptação no caso de dificuldade de preensão, e apoio de cabeça para aqueles que não apresentam controle de cervical. O terapeuta pode programar a carga aplicada e acompanhar a velocidade, a distância percorrida e as calorias gastas para melhor monitorar a evolução do paciente.
Bloqueio Químico (Toxina Botulínica e Fenol)
A toxina botulínica, popular Botox, muito utilizada em clínicas estéticas para diminuir rugas de expressão, tem outro benefício: impede a liberação de acetilcolina (neurotransmissor) e relaxa os músculos. As injeções de toxina botulínica são utilizadas em paraplégicos e hemiplégicos em casos de traumas e doenças do sistema nervoso central, como esclerose múltipla que tenha como sequelas hipertonia muscular (distonia ou espasticidade), acidente vascular cerebral (AVC), ou outras sequelas de paralisia cerebral.
“Com a toxina botulínica, é possível tratar apenas os músculos afetados, diferente de outros remédios, via oral, que enfraquecem todos os músculos do corpo”, explica o Dr. Luiz Botelho. “No entanto, além do tratamento com a toxina, o paciente precisa estar engajado num processo de reabilitação física, pois o bloqueio químico por si só não devolve a função”, complementa.
Cama de Gutrie Smith
O paciente é colocado em um tablado com estrutura metálica no topo e nas laterais, em um sistema de molas ou elásticos que facilita ou inibe progressivamente o movimento, para que trabalhe de forma isométrica ou isotônica.
Equoterapia
A equoterapia é um método terapêutico interdisciplinar, reconhecido desde 1997 pelo Conselho Federal de Medicina, que engloba saúde, educação e equitação. Seu objetivo é o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência física, mental e/ou sensorial.
A Fundação Selma é pioneira em equoterapia dentro da cidade de São Paulo e desde 2005 é filiada à Ande-Brasil (Associação Nacional de Equoterapia), e dispõe de profissionais especializados, cavalos especialmente treinados e material adaptado às diversas necessidades, como rampa de acesso para cadeiras de rodas, plataformas de apoio lateral, alças, mantas e materiais lúdicos, tudo em um ambiente agradável que favorece o aprendizado e estimula o processo de reabilitação.
Associado a uma equipe multiprofissional, o cavalo é o agente promotor de ganhos físicos e psicológicos ao paciente portador de necessidades especiais. Seu passo transmite ao paciente diversos estímulos, que deslocam o corpo no espaço, exercitam o equilíbrio, treinam a coordenação e melhoram o esquema corporal. Psicologicamente, há aumento da autoestima e autoconfiança. O cavalo torna-se um amigo que contribui com suas pernas e seu corpo forte para a melhora do paciente.
Entre os programas da Equoterapia, há a Hipoterapia, na qual o movimento tridimensional gerado pelo cavalo no passo é o instrumento terapêutico no processo de reabilitação física por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos; há também o chamado Educação / Reeducação, onde psicólogos e psicopedagogos trabalham com as dificuldades comportamentais ou de aprendizado; e ainda Reeducação Equestre, Pré-esportivo e Hipismo Adaptado, onde o paciente é conduzido à prática esportiva adaptada.
A indicação para a Equoterapia é feita após cuidadosa avaliação médica, fisioterapêutica e psicológica para proporcionar ao paciente o maior ganho possível.
As principais indicações para equoterapia são:
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Paralisia cerebral;
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Lesões medulares;
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Traumatismo crânio encefálico;
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Síndromes neurológicas (Down, West, Rett, etc);
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Esclerose múltipla;
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Poliomielite;
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Mal de Parkinson;
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Microcefalia, macrocefalia;
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Amputação;
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Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
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Alterações posturais: hipercifose, hiperlordose, escoliose;
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Alteração do tônus muscular: hiper ou hipotonia;
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Hemiplegia, paraplegia, tetraplegia;
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Distúrbios do equilíbrio (ataxias);
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Distúrbios emocionais: insônia, ansiedade, estresse;
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Distúrbios sensoriais: deficiência visual, deficiência auditiva;
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Distúrbios psicossociais: autismo, deficiência mental, alterações comportamentais, distúrbios do aprendizado.
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FES
Equipamento que proporciona contração involuntária da musculatura para fortalecer e “quebrar” padrões espásticos. Músculos que não tenham movimento ativo podem ser trabalhados com auxílio do FES.
Flex Motor
É um aparelho que permite a realização de exercícios cíclicos passivos ou ativo-resistidos dos membros inferiores com os seguintes objetivos:
Relaxamento muscular; alongamento muscular e tendíneo; manutenção da amplitude articular e sua lubrificação; melhora da circulação sanguínea; melhora da digestão; ativação do metabolismo; melhora da função urinária e intestinal.
Fisioterapia
É a ciência que cuida de habilitar e reabilitar os movimentos para reintegrar o indivíduo funcionalmente à sociedade. Técnicas e equipamentos usados na fisioterapia:
Cinesioterapia
Recurso fisioterapêutico que associa biomecânica, anatomia e fisiologia para proporcionar ao paciente um melhor e mais eficaz trabalho de reabilitação, e assim facilitar ou mesmo ganhar movimentos específicos. O trabalho cinesioterapêutico habilita, reabilita ou reequilibra as forças mecânicas atuantes em nosso corpo, o que proporciona melhor qualidade de movimento e melhora da qualidade de vida. A aplicação passiva ou ativa depende do objetivo traçado: conscientização corporal, ganho de força, alongamento, dissociação de cinturas, equilíbrio, entre outros.
Cicloergometria com estimulação elétrica
Trata-se de uma bicicleta computadorizada que, através de estimulação elétrica em grupos musculares das pernas, promove o movimento de pedalar em paraplégicos. Os músculos dos membros inferiores (quadríceps, isquiotibiais e glúteos) recebem estímulo elétrico que os fazem contrair. Um computador comanda canais de estímulos elétricos que são ligados diretamente sobre os músculos com fios e eletrodos aderidos à pele. Dessa forma, através da cicloergometria com estimulação elétrica, consegue-se melhor trabalho cardíaco, melhora do padrão respiratório, aumento da massa muscular, adequação do tônus muscular, aumento da amplitude de movimento, melhora do padrão urinário e intestinal, e prevenção de osteoporose e outros efeitos do sedentarismo que comprometem a saúde geral do paciente.
EMG Biofeedback
Técnica computadorizada de aprendizado usada para dar a um portador de lesão o controle voluntário sobre algumas respostas fisiológicas específicas das quais o indivíduo não tem consciência. Por meio da mensuração do sinal eletromiográfico voluntário, o método avalia se há neurônios poupados pela lesão. Assim, permite condicionar o cérebro, via tentativa e erro, a recrutar um número maior de unidades motoras para os músculos paralisados. O EMG Biofeedback é indicado em todas as situações nas quais se deseja reeducar um movimento, ou seja, quando o paciente consegue aumentar ou diminuir o sinal eletromiográfico voluntariamente, sendo mais eficaz quando se tem maior substrato neurológico funcional. Por exemplo: AVC, TCE (traumatismo cranioencefálico), PC (paralisia cerebral), TRM (traumatismo raquimedular), após bloqueio químico, desvios posturais, treino funcional, etc. Melhores resultados são obtidos quando associado a outras técnicas de reabilitação.
Hidroterapia
Terapia realizada em piscina coberta e aquecida, para utilização dos recursos físicos da água (flutuação, empuxo, diminuição da ação da gravidade, pressão hidrostática) e dos efeitos térmicos (o calor provoca relaxamento muscular), como auxílio no tratamento de patologias respiratórias, ortopédicas, reumatológicas e neurológicas. A água facilita a coordenação motora e possibilita o reequilíbrio, relaxamento e fortalecimento muscular. É também desenvolvido trabalho de condicionamento cardiorrespiratório (preparo físico), hidroterapia em grupo e natação terapêutica, principalmente para pacientes com lesão medular e outras patologias neurológicas.
Fonoaudiologia
Ciência que trata dos distúrbios da comunicação humana nas áreas da linguagem oral e escrita, voz e audição.
Motricidade Oral
Problemas relacionados à sucção, deglutição (ato de engolir), mastigação, respiração e fala.
Distúrbios da linguagem:
Atraso de linguagem, trocas de sons na fala, trocas de letras na escrita, gagueira, distúrbios de aprendizagem. A fonoaudiologia atua também com a comunicação alternativa, que tem como objetivo auxiliar vítimas de acidentes ou derrames que ficaram com sequelas na comunicação oral.
Mecanoterapia
O setor de mecanoterapia é composto por aparelhos adaptados de musculação para membros superiores e inferiores, onde é realizado trabalho de resistência e/ou fortalecimento muscular, com supervisão do fisioterapeuta. O objetivo é tornar o paciente mais independente nas atividades da vida diária, com maior força, potência e resistência muscular. O tempo e a carga (peso) em cada aparelho são definidos respeitando a faixa etária, a capacidade e as necessidades de cada indivíduo, para proporcionar um condicionamento físico adequado.
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Ortostatismo
Terapia que consiste em colocar em pé os pacientes com ausência de marcha. Visa a descarga de peso, a propriocepção nas articulações do quadril e dos membros inferiores, alinhamento da coluna proporcionando o benefício fisiológico global de ativação da circulação sanguínea favorecendo o retorno venoso, a função gastrointestinal e urinária além de prevenir a osteoporose.
A terapia é realizada no período mínimo de 30 minutos podendo permanecer por 1 hora, monitorando-se a pressão arterial e frequência cardíaca. O ortostatismo, além de previnir desajustes globais, faz com que o paciente tenha uma melhora da autoestima.
O ortostatismo pode ser realizada na Prancha ortostática ou no Stand Table, posicionando o paciente com cintos de segurança estabilizando tronco e membros inferiores e, associado, podemos realizar exercícios em tronco e membros superiores e eletroestimulação com grupos musculares a ser analisados pelo fisioterapeuta.
Pilates Clínico
O Pilates clínico é uma variante aperfeiçoada do método Pilates, criada por profissionais das áreas de ortopedia, fisioterapia e terapia ocupacional para melhorar a técnica original. Alguns exercícios eram ineficazes, ou adequados a atletas mas excessivamente agressivos para pacientes em reabilitação, por impor duras penas aos corpos de seus praticantes. O conhecimento das áreas médicas permite que sejam abolidos os riscos de lesões e deformidades à coluna, e a aplicação individualizada das técnicas contempla diferenças de idade, condição física, patologias, etc. Isso exige um profundo conhecimento do corpo e suas limitações, e das patologias musculoesqueléticas e neurais. Por isso, o Pilates clínico só pode ser ministrado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais devidamente habilitados. É recomendado a quem busca condicionamento físico, a idosos, a portadores dos mais severos casos de lombalgia, hérnias de disco, artroses, sequelas neurológicas, dores nas costas posturais, etc.
Psicologia
A Psicologia é a ciência que estuda o aspecto emocional das pessoas, e proporciona a compreensão de como a relação entre ambiente, corpo e emoções influenciam suas atitudes, modo de pensar e sentir. Um programa de reabilitação visa melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa portadora de necessidades especiais. Considerando que a qualidade de vida inclui, além dos aspectos físicos, a socialização e o equilíbrio emocional, a Fundação Selma oferece o serviço de Psicologia como recurso para atingir este objetivo. O portador de necessidades especiais pode apresentar, além das dificuldades físicas, dificuldades na comunicação, cognição, motricidade e problemas emocionais, e esses podem ser fatores que prejudicam autoestima, autoconfiança, capacidade de relacionar-se socialmente, capacidade de se expressar. O acompanhamento psicológico tem por objetivo auxiliar pacientes e familiares a lidar de maneira mais satisfatória com as limitações, reestruturando a autoconfiança e modificando comportamentos. Pode, assim, ajudá-los a desenvolver uma vida com mais saúde, equilíbrio emocional e realizações pessoais.
Psicopedagogia
A finalidade da psicopedagogia é saber como o indivíduo aprende e constrói o seu conhecimento. Com esse entendimento, o psicopedagogo faz um diagnóstico do problema de aprendizagem do paciente. As diversas técnicas da psicopedagogia, aliadas a outras disciplinas, permitem identificar, avaliar e auxiliar na resolução de distúrbios de aprendizagem.
Distúrbios de Aprendizagem
Leitura e Escrita:
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TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
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AGRAFIA – Impossibilidade para escrever
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DISGRAFIA – Dificuldade para escrever
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DISCALIGRAFIA – Dificuldade para escrever legivelmente
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DISORTOGRAFIA – Emprego de fonemas correspondentes ao som utilizado na fala
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DISSINTAXE – Dificuldade para escrever de acordo com as normas do idioma; desordem na escrita
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ALEXIA – Impossibilidade total para ler
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DISLEXIA – Dificuldade de leitura, mesmo com inteligência normal da pessoa
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DISLALIA – Dificuldade de articulação de palavras; troca de letras
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DISARTRIA – Dificuldades em articular as palavras, resultante de perturbações nos centros nervosos
Quiropraxia
A Organização Mundial de Saúde classifica a quiropraxia como uma profissão que tem função de diagnosticar, tratar e a prevenir quadros de desordens do sistema neuro-músculo-esquelético. O profissional utiliza as mãos para fazer interferências por meio de ajustes na coluna, mas não dispensa os exames como Raios X e tomografia para definir o diagnóstico. Os principais benefícios da quiropraxia são ajudar no alívio de dores de cabeça, no pescoço e nas costas, e dores e tensão muscular; auxiliar no controle de dores crônicas; e diminuir restrições a movimentos.
Reeducação Postural Global (RPG)
Técnica desenvolvida pelo francês Phelippe Souchard baseada no princípio das cadeias musculares, usa posturas específicas para estimular grupos de músculos e corrigir gradativamente alterações posturais causadas por lesões musculoesquelética, ou vícios posturais, que podem causar dores, formigamento, contraturas musculares e alterações posturais. Sem contraindicação, o RPG realiza a reeducação da postura tratando as causas e seus sintomas. É indicado também para tratamento pré-operatório de hérnia de disco.
Reorganização Neurofuncional
Este método tem como base a ideia de que a ontogênese (desenvolvimento do homem) recapitula a filogênese (desenvolvimento das espécies). A reorganização neurofuncional atua no sistema nervoso central, estimulando-o através de exercícios corporais simples, feitos de forma organizada e frequente. Os resultados, para qualquer idade, são uma melhora na capacidade global das funções do indivíduo, inclusive fala, linguagem e escrita. Esses exercícios seguem a sequência de movimentos que um bebê executa durante seu primeiro ano de vida: rolar, rastejar, engatinhar, andar como um macaquinho, até finalmente o andar cruzado, que ocorre normalmente por volta de 1 ano de idade. Os movimentos devem ser realizados de preferência no chão, com piso adequado. Podem ser realizados pelo próprio paciente, com orientação do terapeuta, quando o movimento e a compreensão do paciente estão preservados; ou de forma passiva, como nos casos de pacientes com comprometimento cognitivo e/ou motor severo. Indivíduos portadores de diversas patologias, como paralisia cerebral, síndrome de Down, hemiplégicas e paraplégicas, podem se beneficiar da reorganização neurológica onde mais de um terapeuta auxilia nos movimentos que devem ser feitos, lentamente.
Self-Healing
O método Self-Healing foi criado por Meir Schneider (1954-), que, desde adolescente, não aceitava sua deficiência visual congênita. Com diferentes exercícios criados por ele mesmo, que mais tarde chamaria de “yoga para os olhos”, Schneider hoje consegue enxergar e é habilitado para dirigir sem óculos. A experiência o levou a expandir a técnica para outras áreas do corpo, combinando massagem terapêutica com exercícios suaves, movimentos passivos, respiração e visualização; essa combinação aflora e estimula a capacidade do corpo de autocura, e traz benefícios surpreendentes para a saúde física, mental e emocional. Self-Healing, ou Autocura, ajuda os pacientes no alívio dos sintomas, melhora do bem-estar e conscientização de seus movimentos e limitações. O resultado é a otimização de suas funções motoras e a melhora de várias condições, como esclerose múltipla, distrofia muscular, paralisia, pólio e pós-pólio e artrite. A técnica também tem resultados sobre dores crônicas, problemas posturais, dores de cabeça e nas costas e, claro, problemas visuais, como miopia e outras doenças de olhos.
TENS
A Estimulação Elétrica Transcutânea usa eletrodos acoplados à pele para estimular nervos periféricos com uma corrente que atua nos sistemas modulares da dor. Isso aumenta a tolerância e causa analgesia. Visa principalmente o controle da dor, por meio da liberação de endorfinas ou das comportas de dor no Sistema Nervoso Central, e pode ser usada dentro do tratamento de lombalgias crônicas de origem mecânica, hérnias de disco, pós-operatório, doenças degenerativas como artroses, ciatalgias, etc.
Terapia Ocupacional
A Terapia Ocupacional visa reabilitar o paciente a exercer suas atividades cotidianas de forma independente, para que se reintegre à sociedade. O processo de reabilitação deve envolver não só a restauração e compensação da perda da função, mas também a terapia para ajudar o indivíduo a aceitar e valorizar sua própria modificação. Durante o tratamento, o Terapeuta Ocupacional abrange os aspectos físicos dos movimentos (padrão, equilíbrio, tônus, força, sensibilidade) e aspectos cognitivos e intelectuais, quando necessário. Poderão ser indicadas órteses, tipoias, adaptações e dispositivos, com o treinamento necessário. O Terapeuta Ocupacional deve fazer também a prescrição e adaptação de cadeira de rodas (seating) ou outros sistemas correlatos, e orientar a adaptação do espaço físico (casa, ambiente de trabalho) para eliminar barreiras arquitetônicas e proporcionar maior independência ao portador de deficiência física. Também é função do Terapeuta Ocupacional analisar e adequar a ergonomia no ambiente de trabalho (posturas corretas e mobiliário adequado) para prevenir e tratar tendinites e, assim, evitar o afastamento do trabalho e a incapacidade física comumente chamada de LER.
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Terapia Ocupacional Aquática
Aplicar os conceitos da Terapia Ocupacional convencional na piscina terapêutica é o principal objetivo da Terapia Ocupacional Aquática. O público-alvo são pacientes com sequelas motoras, de origem neurológica, sem restrição de idade. Fora da água, a ação da gravidade dificulta o posicionamento dos braços à frente do corpo e o equilíbrio sentado para a realização de atividades da vida diária e prática.
Portanto, o atendimento na piscina favorece os seguintes efeitos terapêuticos:
1 - Redução da ação da gravidade, o que facilita a manutenção dos membros superiores em posição funcional;
2 - Alívio da dor e do espasmo muscular;
3 - Relaxamento;
4 - Manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações;
5 - Reeducação de músculos paralisados;
6 - Fortalecimento dos músculos e desenvolvimento de sua força e resistência, propiciada pela resistência oferecida pela água aos movimentos;
7 - Estímulo da autoconfiança para atingir independência funcional.
As propriedades físicas da água geram a experiência de ter o corpo atuado por massa, peso, densidade, gravidade, flutuação, pressão e outros fatores diferentes do ar, e proporcionam a vantagem de o exercício ser realizado em três dimensões, não possível no solo. É também notável a maior motivação dos pacientes para o tratamento na água, o que é fundamental para a obtenção de bons resultados. A Terapia Ocupacional Aquática é uma e boa alternativa na reabilitação física, pois associa o relaxamento, a sustentação e o prazer oferecidos pela água aos tradicionais recursos dos Terapeutas Ocupacionais.
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Terapia Artística e Terapia da Biografia Humana
O trabalho da Terapia Artística (pintura, modelagem e desenho) amplia o processo de reabilitação através de outros canais que estariam desequilibrados pelas lesões neurológicas sofridas. É fantástica a possibilidade de comunicação através da linguagem artística para indivíduos cuja lesão neurológica afetou a fala. Pode-se dizer que é a linguagem da alma, que aborda diretamente as “questões do coração”, muitas vezes de difícil acesso pelo intelecto. A Terapia Artística é feita em associação ao programa interdisciplinar de reabilitação. Paralelamente, é desenvolvida a Terapia da Biografia Humana, de cunho Antroposófico, que ajuda na ampliação de consciência através de um panorama total de nossa vida desde o nascimento até o momento atual. Conseguimos visualizar a vida como um grande aprendizado, uma verdadeira escola que nos impulsiona a crescer como seres humanos. Compreendendo o nosso passado, iluminando o nosso presente e motivando o nosso futuro, tornamo-nos seres mais harmoniosos e felizes.
Treino de Marcha
A marcha humana é a última etapa do desenvolvimento neuro-psico-motor. No início, a criança se desloca rolando e engatinhando. Com o tempo, consegue se estabelecer de pé e, após muitas tentativas, obtém melhor equilíbrio e consciência do seu corpo, e consegue desenvolver a marcha. Quando domina as duas fases, apoio (pé apoiado no chão, perna estendida) e balanceio (pé tirado do chão, perna projetada para a frente para o passo), a marcha está automatizada. No entanto, qualquer agressão ao sistema nervoso central pode comprometer o aprendizado e/ou a automatização da marcha. A marcha deve, então, ser novamente aprendida e/ou treinada sempre que houver possibilidade de o paciente andar com ou sem dispositivos de auxílio (bengalas, muletas, andadores, etc).
Ultrassom
O ultrassom aquece seletivamente diferentes tecidos internos, o que provoca aumento da mobilidade articular, redução da percepção de dor e aumento do fluxo sanguíneo para os tecidos. Isso acelera a resolução dos processos inflamatórios (subagudos e crônicos) e reduz o espasmo muscular. Além do efeito térmico, a micromassagem tecidual melhora a circulação interna e a remodelação de tecido conjuntivo/ósseo. O ultrassom é eficaz no tratamento de fibrose, tendinite e tenossinovites crônicas, bursite, entesites, periosites e quadros dolorosos miofasciais.
